[붙임 1]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 「군포역세권 마을관리협동조합 육성 및 설립 용역」의

제안서 평가위원 (후보자) 등록신청서를 제출합니다.

2022.      .      .

작성자 :                 (서명 또는 인)

군포시장 귀하

[붙임 2]

평 가 위 원   서 약 서

본인은『군포역세권 마을관리협동조합 육성 및 설립 용역』과 관련하여 “제안서 평가위원(후보자) 등록신청서”를 제출하면서 다음 사항을 확인하며 이행 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 본 제안서 평가와 관련하여 평가위원(후보자) 등록 신청사실 및 평가내용 등에 대해 제반 보안사항을 철저히 준수할 것이며,

2. 이유여하를 막론하고 평가위원(후보자) 등록신청서를 제출한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여업체 등 이해관계자와는 직□간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

3. 보안 사항을 외부에 누출시켜 문제가 발생하는 경우에는 보안관계 법령에 의거 어떠한 제재조치를 받아도 이의가 없음을 서약합니다.

1) 해당 평가대상과 관련하여 용역·자문 및 연구 등을 수행한 경우

2) 해당 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 경우

3) 최근 3년 이내에 해당 평가 대상 업체에 재직한 경우

4) 기타 공정한 심의를 수행할 수 없다고 판단되는 사람

[위원 제척 사유 해당하지 않음을 확약]

2022.    .     .

서약자 : 소   속

직위(급)          성명          (서명 또는 인)

군포시장 귀하

[붙임 3]

제안서 평가위원 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일	. . .
본인은 「군포역세권 마을관리협동조합 육성 및 설립 용역」 제안서 평가에 앞서, 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2022년 월 일 동의인 : (인) 군포시장 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 군포시는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 자택주소, 직장주소, 전화번호, 휴대폰, 팩스번호, e-mail, 학력사항, 경력사항, 자격증보유현황, 계좌번호 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 제안서 평가위원 예비명부 작성 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 제안서 평가위원회 후보자 등록신청서 및 보안각서 - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 ○ 정보주체는 제안서 평가위원 예비명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 후보자 등록신청에서 제외됩니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오

※ 참고사항

1. 해당 자격조건 증빙 제출서류를 반드시 첨부하여야 합니다.

2. 관련 증빙 제출서류는 jpg나 PDF 파일이며, 파일이름은 ‘성명_모집분야_작성년월일’로 작성하여 첨부하시면 됩니다.

예시) 이OO_도시재생_220429.jpg

김OO_사회적경제_220502.pdf

박OO_경영컨설팅_220503.pdf

3. 분야별 자격조건이 충족될 경우라도 중복 신청은 불가합니다.